| Aansprakelijkstelling GPD | |
| Gegevens aanvrager | |||
| Geboortedatum | * |  (dd-mm-jjjj) |
|
| Rekening / IBAN | * | |
|
Schadegegevens | |||
| Schadedatum | * | (dd-mm-jjjj) |
|
| Tijdstip opgelopen schade | * | ( 'Half drie 's middags' bv. als '14:30' ) |
|
| Adres schade | * | |
|
| Plaats schade | * | ( in welke gemeente ?) |
|
| Korte omschrijving van de toedracht | * | |
|
| Waren er getuigen bij het voorval ? | * | ||
| Naam getuige(n) | |
||
| Adres | |
||
| Postcode | |
||
| Woonplaats | |
||
| Telefoonnummer | |
||
Aard van de schade | |||
| Bij materiële schade: wat werd beschadigd (evt. kenteken)? | |
||
| Bij materiële schade: indicatie schadebedrag ( in euro's) | |
||
| Bij letsel schade: aard van het letsel | |
||
| Bij letsel schade: werd een arts bezocht? | |||
| Bij letsel schade: is het letsel thans genezen? | |||
Aansprakelijkstelling | |||
| Op basis waarvan stelt u de gemeente aansprakelijk? | * | |
|
| Toelichting/ situatieschets | * | |
|
Eigen verzekering | |||
| Bent u zelf tegen de door u geleden schade verzekerd? | * | ||
| Zo ja, naam verzekeraar | |
||
| Polisnummer | |
||
| Is de schade bij de verzekeraar gemeld? | |||
| Indien nee, waarom niet ? | |
||
Tot slot | |||
| Verdere toelichting | |
||
| Nota('s) |
|
||
| Foto('s) |
|
||
| Getuigenverklaring(en) |
|
||
| Overig |
|
||
| Overig |
|
||