| Aanvraagformulier kansspelvergunning | |
| Gegevens organisatie | |||
| Functie aanvrager bij organisatie: | * |  |
|
| Naam organisatie/vereniging: | * | |
|
| Straatnaam | * | |
|
| Huisnummer | * | |
|
| Postcode | * | |
|
| Plaats | * | |
|
| Telefoonnummer: | |
||
| Aantal leden/donateurs: | |
||
Gegevens kansspel | |||
| Betreft | * | ||
| Anders: | |
||
| Aantal deelnemingsbewijzen: | * | |
|
| Het kansspel wordt georganiseerd ten bate van het volgende algemene belang: | * | |
|
| Prijs per deelnemingsbewijs: | * | euro |
|
| Periode waarin deelnemingsbewijzen worden verkocht: | |||
| van: | * | (dd-mm-jjjj) |
|
| t/m | * | (dd-mm-jjjj) |
|
| De bepaling van de winnaars vindt plaats op: | |||
| datum: | * | (dd-mm-jjjj) |
|
| plaats: | * | |
|
| De bepaling van de winnaars zal geschieden door: | * | ||
| Naam: | * | |
|
| Straatnaam | * | |
|
| Huisnummer | * | |
|
| Postcode | * | |
|
| Plaats: | * | |
|
| Het totaal bedrag van de prijzen : | * | euro |
|