Aansprakelijkstelling niet inwoners Papendrecht

Gegevens aanvrager
Geboortedatum*(dd-mm-jjjj)
Rekening / IBAN*

Schadegegevens
Schadedatum*(dd-mm-jjjj)
Tijdstip opgelopen schade*( 'Half drie 's middags' bv. als '14:30' )
Adres schade*
Plaats schade*( in welke gemeente ?)
Korte omschrijving van de toedracht*
Waren er getuigen bij het voorval ?*
Naam getuige(n) 
Adres 
Postcode 
Woonplaats 
Telefoonnummer 

Aard van de schade
Bij materiĆ«le schade: wat werd beschadigd (evt. kenteken)? 
Bij materiĆ«le schade: indicatie schadebedrag ( in euro's) 
Bij letsel schade: aard van het letsel 
Bij letsel schade: werd een arts bezocht? 
Bij letsel schade: is het letsel thans genezen? 

Aansprakelijkstelling
Op basis waarvan stelt u de gemeente aansprakelijk?*
Toelichting/ situatieschets*

Eigen verzekering
Bent u zelf tegen de door u geleden schade verzekerd?*
Zo ja, naam verzekeraar 
Polisnummer 
Is de schade bij de verzekeraar gemeld? 
Indien nee, waarom niet ? 

Tot slot
Verdere toelichting 
Nota('s) 
Foto('s) 
Getuigenverklaring(en) 
Overig 
Overig 
* = verplicht veld, ? = helptekst beschikbaar